Erstantrag

Unsere Schritt für Schritt - Anleitung für das erstmalige Beantragen eines Pflegegrades zeigt Ihnen, wie Sie einfach und gut vorbereitet zu dem Ergebnis kommen, das Ihnen gesetzlich zusteht - der richtige Pflegegrad. 

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1. Erstantrag stellen 

Den Erstantrag stellen Sie bei der Pflegekasse Ihrer Krankenkasse, um Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zu beziehen. Sie sollten den Erstantrag so früh wie möglich stellen, wenn Sie oder ein Angehöriger pflegebedürftig werden / wird bzw. Sie vermuten, dass die Voraussetzungen des Pflegebedürftigkeitsbegriffs* erfüllt sind. Denn Sie erhalten nach der Zuerkennung eines Pflegegrades die Leistungen rückwirkend ab dem Tag der Antragstellung. 

Ein formloser Antrag, wie z.B. ein Anruf bei Ihrer Pflegekasse ist ausreichend. Als Antragsdatum zählt der Tag Ihres Anrufs. 

Wir empfehlen Ihnen jedoch, einen Antrag mit Nachweisdatum zu stellen, das heißt schriftlich (per Einschreiben), per E-Mail oder per Fax (mit Sendebestätigung). 

Der Antrag ist von der pflegebedürftigen Person oder einem Bevollmächtigten / Betreuer zu unterschreiben. 

Nachdem Sie den formlosen Antrag gestellt haben, erhalten Sie ein offizielles Formular zur Antragstellung von der Pflegekasse. Hier werden nähere Details hinsichtlich der pflegebedürftigen Person bzw. der Pflegesituation abgefragt. 

Dieses Formular sollten Sie im besten Fall mit pflegefachlicher Unterstützung ausfüllen und an die Pflegekasse zurücksenden. 

Füllen Sie es ohne Unterstützung aus, antworten Sie soweit möglich und lassen Sie die Punkte offen, die Sie nicht beantworten können. Machen Sie unbedingt realistische und wahrheitsgemäße Angaben. 

Sie sollten dieses Schreiben ebenfalls mit einem Nachweis zurück an die Pflegekasse schicken - Brief per Einschreiben, per Mail oder per Fax. 

2. Begutachtungstermin festlegen 

Nachdem Ihr Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) bei gesetzlich Versicherten oder Medicproof bei Privatversicherten mit der Begutachtung. 

Sie erhalten nach einigen Tagen einen Termin zur Begutachtung per Post.

Es ist wichtig, dass Sie prüfen, ob an diesem Termin alle an der Pflege beteiligten Personen, die bei der Begutachtung anwesend sein sollen, Zeit haben und dabei sein können. 

Passt der Termin nicht für alle Personen, kann er ohne weiteres verschoben werden. 

Der Begutachtungstermin wird in der Regel mit einem breiten Zeitkorridor angegeben, z.B. zwischen 09:00 bis 13:00 Uhr. Um besser planen zu können, dürfen Sie beim Medizinischen Dienst anrufen und fragen, an welcher Position Ihre Begutachtung steht. 

Am Tag der Begutachtung kommt der /die Gutachter/ in zu Ihnen nach Hause bzw. besucht die pflegebedürftige Person in der Einrichtung, in der sie sich gerade aufhält (z.B. Kurzzeitpflege, Reha-Klinik). 

Achtung: Entsteht eine Pflegebedürftigkeit und kommt die Person ins Krankenhaus, wird ein Erstantrag (ein sogenannter Eilantrag) vom Krankenhaus gestellt. Dies gilt nur für Erstanträge, Höherstufungsanträge sind hiervon ausgeschlossen. 

Sie sollten in jedem Fall, ganz gleich wo die Begutachtung stattfindet, darauf achten, dass erst gestartet wird, wenn wirklich alle Personen, die an der Begutachtung teilnehmen wollen/sollen, tatsächlich anwesend sind. 

Die Gutachter starten gern früher, insbesondere dann, wenn sie selbst früher als abgesprochen vor Ort sind. Nehmen Sie Ihr Recht in Anspruch und warten, bis alle Personen anwesend sind. 

3. Vorbereiten auf die Begutachtung 

Zur Vorbereitung sollten Sie mindestens eine Woche ein Pflegetagebuch führen. 

Sie sollten darin Angaben zum bestehenden Hilfebedarf und den folgenden 6 Bereichen machen: 

- Mobilität 

- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 

- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 

- Selbstversorgung 

- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 

- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 

4. Die Begutachtung 

Die oben genannten 6 Bereiche werden durch den Gutachter beurteilt. 

Hierzu wird ein Punktesystem von 0 bis 100 Punkten mit unterschiedlicher Gewichtung der einzelnen Bereiche angewendet. 

Der Pflegegrad (1 bis 5) ergibt sich aus dem Punktesystem. 

Achtung: Es ist wichtig, dass Sie den Hilfebedarf sehr detailliert beschreiben und alles, was Sie im Pflegetagebuch notiert haben, dem Gutachter mitteilen. 

5. Bescheid über den Grad der Pflegebedürftigkeit abwarten 

Der Gutachter des Medizinischen Dienstes bzw. Medicproof erstellt ein Gutachten und leitet es an Ihre Pflegekasse weiter. 

Ihre Pflegekasse übernimmt in der Regel die Einschätzung des Medizinischen Dienstes bzw. Medicproof und schickt Ihnen einen schriftlichen Bescheid mit dem festgelegten Pflegegrad zu. 

Wenn das Gutachten diesem Bescheid nicht beiliegt, können Sie es bei der Pflegekasse anfordern. 

* Pflegebedürftigkeitsbegriff: Grundsätzlich kann Pflegebedürftigkeit in allen Lebensabschnitten auftreten. Nach der Definition des Gesetzes gelten Personen als pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen. 

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit